Datum der geplanten Sitzung

Familienname

Vorname

Strasse und Nummer

Postleitzahl und Ort

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

Beziehungsstatus

Beruf

Name der Kontaktperson für Notfälle

Telefonnummer der Kontaktperson für Notfälle

Name und Adresse des Arztes / der Ärztin

Telefonnummer des Arztes / der Ärztin

Datum der letzten Untersuchung

Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Gesundheitsprobleme (frühere und aktuelle)

Bitte markieren Sie die zutreffenden Bereiche Bitte markieren Sie die zutreffenden Bereiche Sucht (z. B. Alkohol, Rauchen, Drogen, Glücksspiel, zwanghaftes Verhalten, …) Zustand des Nervensystems (Angst, Stress, Ängste, Phobien, Panikattacken, Schuldgefühle, Entspannung) Ernährungsbezogene Symptome (Essprobleme, Ernährung/Diät, Gewichtsprobleme, Anorexie, Bulimie, Bewegung/Training) Verhaltenszustand (Depression, Selbstvertrauen, Selbstwertgefühl, Motivation, Zielerreichung, Aufschieben/Prokrastination) Interaktion mit der Welt (Berufsprobleme, Vorstellungsgespräche, Nervosität, öffentliches Reden, Konzentration, Prüfungen, Gedächtnis, Fahrfähigkeiten) Sexualität (sexuelle Probleme, Fruchtbarkeit, IVF, Empfängnis, Schwangerschaft, Geburt) Sensorische Symptome (Schmerzkontrolle, Hören, Sehen, Mobilität, Hautprobleme, Haarwuchs) Beziehungen (Partnerschaften, Kindheitsprobleme, Schlafprobleme)

Bestätigen Sie, dass Sie keines der folgenden Probleme haben: Bestätigen Sie, dass Sie keines der folgenden Probleme haben: Ich bestätige, dass ich keine auditiven/visuellen Halluzinationen, Epilepsie, dissoziativen Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Psychosen, schizoaffektive Störungen oder Schizophrenie habe.

Bitte bestätigen: Bitte bestätigen: Ich bestätige, dass alle oben von mir gemachten Angaben korrekt und wahrheitsgemäß sind.